Пандемия коронавируса поставила демографов на передовую, но пока — без оружия: достоверно оценить ситуацию они не могут из-за отсутствия данных.
И это при том, что интернет, казалось бы, переполнен статистикой. О парадоксах количественных подходов к COVID-19 говорили на вебинаре Международной лаборатории исследований населения и здоровья ВШЭ. IQ.HSE послушал Владимира Школьникова, Инну Данилову и Дмитрия Жданова.
Доступно и несопоставимо
По счетчикам в Сети видно, что страны очень отличаются как по заболеваемости, так и по числу смертей. Показатель Case Fatality Ratio (CFR), то есть соотношение умерших к заболевшим, разный даже в государствах с соразмерным уровнем экономического развития, в которых эпидемия началась приблизительно в одно время. Например, в Германии CFR около 2%, во Франции — более 10%.
Кроме того, отчетность по CFR меняется и не факт, что причина динамики в росте смертности. Так, во Франции в начале апреля CFR резко прибавил. Оказалось, там просто начали учитывать смертность в домах престарелых, до этого собирались только сведения из медучреждений.
В этих условиях демографам важно оценить три параметра:
- распространенность инфекции: какая часть населения болеет и как это изменится;
- летальность: какая доля заболевших умрет, как это отличается по полу и возрасту;
- влияние инфекции на смертность: число дополнительных смертей в период эпидемии и их влияние на тренды смертности и продолжительности жизни.
Ответить на эти вопросы нельзя без понимания того, как COVID-19 диагностируют и регистрируют в качестве причины смерти.
Тестирование. Первые проблемы
Цифры по большинству стран — это подтвержденные случаи инфекции в том определении, какое дает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): подтвержденный случай — человек с лабораторно зафиксированным COVID-19 независимо от клинических проявлений и симптомов.
Возможности для тестирования на наличие инфекции в странах неодинаковые, что вызывает расхождения в публикуемой статистике.
Вирус впервые идентифицировали немногим больше трех месяцев назад. За это время тесты нужно было разработать, одобрить, начать производить, подготовить лаборатории. Некоторые государства, например, Южная Корея, Сингапур, Австралия, справились с задачей на ранней стадии — уже в январе тестирование в них стало массовым. В других, в частности в США, сначала были проблемы.
Огромный разрыв между странами в мощностях и качестве тестирования на COVID-19 сохраняется до сих пор.
В марте ВОЗ сообщила о глобальной нехватке реагентов из-за большого количества проводимых тестов. В этой ситуации понятна необходимость вводить критерии диагностики. И если где-то они есть, а где-то анализы продолжают брать во всех подозрительных случаях, показатели соотношения выявленных и невыявленных эпизодов будут разными.
Критерии и непостоянство
Сейчас в основном тестируют исходя из критериев и решения врача. В отдельных странах анализ можно сдать по собственному желанию, например, в России или в Исландии, которая благодаря в том числе такой практике лидирует в количестве тестов на душу населения: около 30 тысяч тестов (7 апреля 2020) при численности населения — 364 тыс. человек.
На публикуемых отчетах по заболеваемости сказываются и показания к тестированию — разные в разных странах и меняющиеся во времени.
В Германии на сайте федерального Института имени Роберта Коха рекомендации, в каких случаях направлять на анализ, в январе–марте обновлялись несколько раз. Для сравнения:
В инструкции 21 января показаниями к диагностированию на COVID-19 были подтвержденная пневмония, пребывание в зоне эпидемии (конкретно в Китае — Ухань и Хубэй), острые респираторные симптомы и контакт с носителем коронавируса;
В инструкции 24 марта появляются указания на принадлежность к группе риска; при определенной симптоматике сдать тест могут лишь работающие в госпиталях и домах престарелых; в случае отсутствия факторов риска диагностика — только при достаточной тестовой мощности.
Смещение по возрасту
По критериям тестируются в основном больные с созаболеваниями, хроническими диагнозами, а это, как правило, пожилые люди. Инфекция у них протекает тяжелее, они чаще обращаются к врачу.
Возможно, это приводит к тому, что соотношение выявленных и невыявленных случаев отличается по возрастам.
Например, в Италии, где самая высокая в Европе заболеваемость и смертность от COVID-19, чаще тестируют тех, у кого серьезные симптомы. И распределение инфекции здесь смещено к старшим поколениям. В странах, где тестирование массовое, а критерии более гибкие (Исландия, Южная Корея, Австралия), структура заболеваемости примерно соответствует структуре всего населения.
Указать на убийцу
От охвата диагностикой зависят и показатели смертности. Но — кого считать умершим от коронавируса?
В международную классификацию болезней ВОЗ ввела два новых кода причин смерти:
- UO7.1 COVID-19, вирус идентифицирован: COVID-19 подтвержден лабораторно независимо от тяжести клинических признаков или симптомов;
- UO7.2 COVID-19, вирус не идентифицирован: COVID-19 диагностирован клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны.
Однако подход к тому, какие смерти включать в коронавирусную статистику, у стран разнится: скончавшихся непосредственно от инфекции или тех, кто кроме инфицирования имел сопутствующие заболевания.
В Италии, которая этот вопрос подняла, наверное, раньше других, все умершие с диагнозом COVID-19 признаются жертвами коронавируса. Однако, по оценкам Национального института здравоохранения Италии, вирус как прямой виновник — это лишь 12% случаев, в остальных 88% у пациентов была еще одна, а часто и несколько патологий.
Измеряя смертность
«Глядя на заболеваемость и смертность от COVID-19, мы способны видеть только направление изменений и их скорость, но не то, на какой высоте все это находится по сопоставимой шкале», — сказал Владимир Школьников.
Масштабы потерь от эпидемии, уверен ученый, можно оценить косвенным путем: не через данные по коронавирусу, а через анализ смертности от всех причин — ее колебаний по месяцам и неделям.
Измерять в каждой конкретной стране предлагается избыточную смертность, то есть разницу между обычным (ожидаемым) уровнем смертности в определенный момент времени и уровнем смертности в период эпидемии.
В Европе по такому методу работает проект EuroMOMO, изучающий 24 государства ЕС и некоторые регионы внутри них. Пока уровень общей смертности в этих странах сопоставим с ее сезонным пиком 2016–2017 годов, даже в Италии и Испании. Но избыточная смертность, связанная с COVID-19, нарастает, и последствий никто не знает.
Как, собственно, и текущей ситуации. По словам Дмитрия Жданова, к вызовам пандемии статистика в целом оказалась не готова, и общество не способно оценить опасность.
